第22章抑郁

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4认知功能损害

研究认为抑郁症患者存在认知功能损害。主要表现为近事记忆力下降、注意力障碍、反应时间延长、警觉性增高、抽象思维能力差、学习困难、语言流畅性差、空间知觉、眼手协调及思维灵活性等能力减退。认知功能损害导致患者社会功能障碍，而且影响患者远期预后。

5躯体症状

主要有睡眠障碍、乏力、食欲减退、体重下降、便秘、身体任何部位的疼痛、躯体不适的体诉可涉及各脏器，如恶心、呕吐、心慌、胸闷、出汗等。自主神经功能失调的症状也较常见。病前躯体疾病的主诉通常加重。睡眠障碍主要表现为早醒，一般比平时早醒2～3小时，醒后不能再入睡，这对抑郁发作具有特征性意义。有的表现为入睡困难，睡眠不深；少数患者表现为睡眠过多。体重减轻与食欲减退不一定成比例，少数患者可出现食欲增强、体重增加。

检查

对疑为抑郁症的患者，除进行全面的躯体检查及神经系统检查外，还要注意辅助检查及实验室检查。迄今为止，尚无针对抑郁障碍的特异性检查项目。因此，目前的实验室检查主要是为了排除物质及躯体疾病所致的抑郁症。有2种实验室检查具有一定的意义，包括地塞米松抑制试验（dt）和促甲状腺素释放激素抑制试验（trht）。

诊断

抑郁症的诊断主要应根据病史、临床症状、病程及体格检查和实验室检查，典型病例诊断一般不困难。国际上通用的诊断标准一般有id-10和d-iv。国内主要采用id-10，是指首次发作的抑郁症和复发的抑郁症，不包括双相抑郁。患者通常具有心境低落、兴趣和愉快感丧失、精力不济或疲劳感等典型症状。其他常见的症状是1集中注意和注意的能力降低；2自我评价降低；3自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）；4认为前途暗淡悲观；5自伤或自杀的观念或行为；6睡眠障碍；7食欲下降。病程持续至少2周。

治疗

1治疗目标

抑郁发作的治疗要达到三个目标1提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，关键在于彻底消除临床症状；2提高生存质量，恢复社会功能；3预防复发。

2治疗原则

1个体化治疗；2剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性；3足量足疗程治疗；4尽可能单一用药，如疗效不佳可考虑转换治疗、增效治疗或联合治疗，但需要注意药物相互作用；5治疗前知情告知；6治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理；7可联合心理治疗增加疗效；8积极治疗与抑郁共病的其他躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等。

3药物治疗

药物治疗是中度以上抑郁发作的主要治疗措施。目前临床上一线的抗抑郁药主要包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（ri，代表药物氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（nri，代表药物文拉法辛和度洛西汀）、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（naa，代表药物米氮平）等。传统的三环类、四环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂由于不良反应较大，应用明显减少。

4心理治疗

对有明显心理社会因素作用的抑郁发作患者，在药物治疗的同时常需合并心理治疗。常用的心理治疗方法包括支持性心理治疗、认知行为治疗、人际治疗、婚姻和家庭治疗、精神动力学治疗等，其中认知行为治疗对抑郁发作的疗效已经得到公认。

5物理治疗

近年来出现了一种新的物理治疗手段——重复经颅磁刺激（rt）治疗，主要适用于轻中度的抑郁发作。

预防

有人对抑郁症患者追踪10年的研究发现，有75～80的患者多次复发，故抑郁症患者需要进行预防性治疗。发作3次以上应长期治疗，甚至终身服药。维持治疗药物的剂量多数学者认为应与治疗剂量相同，还应定期门诊随访观察。心理治疗和社会支持系统对预防本病复发也有非常重要的作用，应尽可能解除或减轻患者过重的心理负担和压力，帮助患者解决生活和工作中的实际困难及问题，提高患者应对能力，并积极为其创造良好的环境，以防复发。

而程氏却因为其上的某因素而造成没有及时的发现治疗，病情严重后不经治疗，使任其发展才选择的一条不归路。

欲知后事如何，请看下回分解。

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