486.困惑

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作者曾着重分析我国gansu和fujian等发病地域的地理环境、生态学及气象学因素，提示某些区域可能具备球孢子菌的生存条件。

３．３、未明确分类的确诊病例５例球孢子菌报道中旅行史信息缺失，报道者对患者信息问诊或记录不完整，未能予准确分类。

其中３例报道值得关注：梁翠华于２００９年报道１例球孢子菌脑膜炎患者，该患者为张家港地区建筑工人，该患者去国外疫区可能性较小，而其接触泥土、沙尘等的机会更多。

欧阳文献于２００８年报道１例婴儿播散性球孢子菌病例，患儿４个月大时患病，１个月后死亡，尸检后组织病理诊断为该病。

该病例亦缺少旅行史信息，基于生活常识，该患儿疫区旅行史亦可能性较小。

Ｔａｎｇ报道１位集装箱装卸工人在用扫帚清扫来自米国的集装箱后出现发热、咳嗽及皮疹，后病理诊断为球孢子菌病，有较大输入性感染可能。

３．４、有待商榷的病例童竞亚和吴宣成分别于１９８５年前后报道厌酷球孢子菌及球孢子菌病，后１９９１年该菌被吴绍熙和Ｓｈａｄｏｍｙ等重新鉴定为伊蒙菌，所致疾病确定为不育大孢子菌病，故此２例病例报道应在此得以纠正。

２０１６年王春宝等报道球孢子菌病病例，病理图片及描述为球囊内中空淡染、孢子大小４～６０μｍ、壁较厚且周围有２～７μｍ嗜酸性放射晕等，根据此病理特点不能确诊为球孢子菌，更倾向伊蒙菌引起的不育大孢子菌病可能。

傅信祥等于１９８８年报道１例系统性球孢子菌病，患者为纺织工人，反复间断发热３年，无疫区旅行史，组织病理发现“球形真菌孢子体”，但未提及内孢子等细节，且患者经酮康唑治疗３个月痊愈，不能确证此为球孢子菌感染。

此外，余碧芸报道原发性球孢子菌病，肺组织病理内见到厚荚膜真菌，未从病理图片见到典型结构；

李永平等报道球孢子菌感染角膜，角膜病理可见球囊结构及菌丝，未见内孢子，而球孢子菌的菌丝相于人体组织极少见到，此两病例亦不能除外不育大孢子菌病等。

余病例在此未述，若诊断信息不能确证的病例，均有待商榷。

４、中国可疑本土球孢子菌病初步探析

作者曾在２０１６年总结分析国内可疑本土球孢子菌病，基于目前理论依据，做如下探析：

货物

运输等物流媒介所致非疫区人群直接感染。球孢子菌可存在于尘土等，受污染的货物或物品可运输至非疫区，非疫区人群可吸入致病。

riben曾报道，受球孢子菌污染的美国棉花可使日本纺织工人致病，以及Ｔａｎｇ所报道，港口工人打扫美国运输船后吸入扬尘而致病，这些病例均支持污染物所致非疫区人群感染可能性。

但部分病例不支持国际货运携带污染物入境后感染，尤其是１９６３年穆瑞五报道的病例。１９６３年我国处于美国等的面封锁下，我国同北美疫区存在国际货运及人员往来等可能性较小。

生存条件。

我国和米国处于同纬度，两国的一些基本地理环境存在相似性。

我国国土面积跨度大，存在干旱与半干旱地域，某些地域如福建某些区域，尤其是gansu地区，可能存在球孢子菌的适宜生存条件，加上球孢子菌的较强适应能力，使其可能存在于自然界。

可生存，尚不能扩散。

球孢子菌在自然界的生长周期主要分为两个阶段，即菌丝形成期和关节孢子形成期。雨水充沛及土壤湿度大时，球孢子菌可以菌丝态生长，而土壤渐干燥时，菌丝可停止生长而转变为关节孢子，从而随风尘播散。

在自然界中，该菌生长周期取决于温度、湿度及土质等多重因素，同疫区完契合的自然条件尚不存在，尤其是年降水量较疫区大，干旱环境相对不足，致使该菌关节孢子期形成受限，此可能为大规模传播的限制因素。

基于科学的探索性，我们提出球孢子菌“真菌迁移－环境适应－偶然致病”假说。

即：球孢子菌借人员、货物、动物、沙尘、海水等媒介迁移入我国自然环境，由于其适应性很强，可在部分地域的环境中长期生存，但由于降水、温度及土质等条件的不完美匹配，不能形成疫区的典型干旱环境，进而不能形成大量关节孢子而传播，仅在某些偶然条件下可被吸入而致病。

须进一步说明，本假说是基于有限的理论探析而得，尚无直接证据，有待将来从自然界分离菌种以确证。

然而，自然界分离球孢子菌难度较大，即使在美国疫区的高风险土壤中分离该菌的阳性率仍偏低。

鉴此，球孢子菌到底是否存在于中国环境中，该假说是否成立尚待未来流行病学观察及直接获取真菌学证据。

５、小结

本文回顾分析中国地区６０余年来球孢子菌病病例报道，得出以下结论：

中国地区输入性球孢子菌病例正逐年增多，呈明显上升趋势，尤其赴疫区留学或工作人群的感染风险较大，值得提高警惕。

中国存在可疑本土源性球孢子菌感染，非疫区发病更增加该病的诊断难度，虽尚无直接证据，但基于目前病例报道探析存在此可能性。本文提出中国可能存在球孢子菌的假说，虽尚无直接证据，亦需谨慎对待。

部分报道病例有待商榷：国内大多单位无条件进行球孢子菌病培养鉴定、ＰＣＲ分子诊断及免疫学诊断，主要依靠组织病理诊断，且部分报道病例未提供典型组织病理证据，存在误诊可能。

此外，部分病例未提供球孢子菌病患者旅行史等关键信息，提示对该病的流行病学缺乏认知。

综上所述，球孢子菌病的临床诊断、病例报道及杂志审稿应更加严谨，尽量避免误诊误报及信息缺失。我们应对球孢子菌病提高警惕，以更审慎的态度探究本土源性感染的可能。