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李庆华放下话筒，坐回了原位。
第二个发言的，便是风湿免疫科的一个副主任医师欧阳靖。
他站起身，从李庆华的手中拿到了话筒。
“患者是一个中老年女性，慢性病程，反复多脏器动脉血栓栓塞（心脏、脑），消化道出血。”
“我目前考虑反复多发血栓形成的原因有这么几点。”
欧阳靖的气场非常打，他一开口说话，所有人都集中精神聆听。
示教室中，安静得落针可闻。
“第一，血管病变，比如血管炎，但是患者无血液系统、肌肉关节、肝肾功能等多脏器受累表现，免疫相关抗体均阴性，故暂不考虑结缔组织病继发性血管炎。”
“患者的胃镜提示十二指肠丛状毛细血管扩张，微血管受累，在系统性血管炎中多见于anca相关性血管炎、结节性多动脉炎、白塞病。该患者无系统受累表现，anca阴性，暂不考虑anca相关性血管炎、结节性多动脉炎。该患者有多级血管受累，血栓与出血同时存在，考虑白塞病可能性大，需追问患者口腔溃疡、生殖器溃疡的情况……”
风湿免疫科，可以说是最容易出现疑难杂症的科室。
陆晨听得极为认真，虽然有些地方听不太懂。
血管炎、结节性多动脉炎、白塞病……
陆晨赶紧在自己的小本本上记了下来。
他刚刚只想到了一种房颤血栓的可能。
但是风湿免疫科的老师，一下子就举出了这多大的鉴别诊断。
“另外，患者还有抗磷脂综合征的可能，该患者抗心磷脂抗体阴性，血小板正常，但仍不除外该病，需追问患者有无反复流产史，并完善血沉、抗β2-p1、狼疮抗凝物进一步明确。”
“除此之外，还有其他的易栓症，患者有鼻出血死亡家族史，应完善抗凝血因子3、凝血因子Ⅻ等检查进一步除外遗传性凝血纤溶异常或血管病变。”
“好了，我就说这么多了。”风湿免疫科的欧阳靖副主任医师发言完毕。
他的这番分析，引起了众人的热烈讨论。
这时候，王鹏重新站上了讲台，道“欧阳老师的发言特别好，把易栓症的鉴别诊断梳理了一遍，这其中，我们询问过患者的相关病史，她并没有口腔溃疡、生殖器溃疡，也没有无反复流产史，相关风湿免疫指标都是正常的，初步排除了风湿免疫相关的疾病。”
欧阳靖的发言很精彩，开拓了众人的思路。
但是王鹏的话，却直接排除了免疫相关的疾病。
在座的众人又陷入了沉思。
这时候，血液科的一个徐忠煌主任医师拿到了话筒。
“我看大家都在分析栓塞出现的可能原因，是不是忘记了患者多次的消化道出血？”
陆晨竖起耳朵听了起来。
他的直觉，患者多次的消化道出血，肯定是有问题的。
但是刚刚并没有人提到过。
徐忠煌继续道“患者，女性54岁，无肝硬化等病史，反复出现上消化道出血。胃镜检查结果示，食管——胃十二指肠未见溃疡、糜烂，胃窦、十二指肠球部近端可见丛状毛细血管扩张伴局部陈旧性出血灶。患者的姐姐还有鼻出血的病史，根据以上临床特点，考虑患者上消化道出血的原因为hht。”
陆晨闻言，微微一愣。
“hht，这是啥啊？”
李瑶小声道“hht是遗传性出血性毛细血管扩张症，临床表现为皮肤和黏膜多发性簇状毛细血管扩张，往往鼻腔黏膜受累，可以表现为鼻出血，甚至是顽固性鼻出血，内脏也可以受累，以消化道受累多见。”
陆晨恍然大悟，这个病他也只是有所耳闻，只是在课文上见过。
徐忠煌顿了顿，继续道“hht也可以累及到脑部血管，表现为颅内毛细血管扩张症，一般没有症状，多在尸检时意外发现，但也可以引起脑血管病，病变易出现出血而形成血肿，表现为自发性脑出血。根据患者姐姐有鼻出血的病史，考虑患者的诊断应该是hht。”
台下的陆晨，听到众人的发言，内心甚是佩服。
不断有新的内容灌输到他的脑海中。
陆晨感到，自己有很多思维盲点，被一点点剥脱。
医学的诊断如同探案一般，抽丝剥茧，通过一点点线索，逐步推敲，最后得到一个最合理的解释。
这和看书不同，看书只是在机械的记忆知识。
而这种全院的大型讨论，却是在一个病例中，有各种思维的碰撞！
……
不过，众人虽然讨论得火热，每个科室都给出了各自独特的意见，但是到了最后，依旧没有得到一个合理的诊断。
就在这时，临床突然注意到。
他一直没有任何动静的系统面板，突然弹出了提示。
“恭喜，接收到临床感悟，获得临床思维技能书（初级）！”
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